Nom et adresse de l'association ou du collectif

À lieu , le date

Madame ou Monsieur le Maire (ou Madame ou Monsieur le Préfet),

Je sollicite votre autorisation pour organiser préciser le type d'événement , sous l'appellation indiquer le nom de l'événement :

• le date ou du ... au ... inclus,

• à lieu.

Le bon déroulement de la manifestation requiert une occupation temporaire du domaine public par l'association (ou le collectif) :

• le date ou du ...au ...inclus

  heure de début : préciser l'heure

  heure de fin : préciser l'heure

• à l'endroit suivant (ou aux endroits suivants):

  place s: préciser

  boulevard s /avenue s /rue s : préciser

  parc s /jardin s : préciser

  abords du des bâtiment s public s : préciser

J'estime le nombre maximum de personnes susceptibles d'être rassemblées au même endroit au même moment à indiquer le nombre.

Vous trouverez, ci-joint, la liste des personnes mandatées pour assurer la bonne organisation de l'événement, avec leurs nom, prénom et domicile.

Je me tiens à votre disposition pour tout renseignement complémentaire que vous jugerez utile.

Je vous prie d'agréer, Madame ou Monsieur le Maire (ou Madame ou Monsieur le Préfet), l'assurance de ma considération distinguée.

Pour l'association (ou le collectif), le Président Prénom, Nom et signature

Les responsables de l'organisation,

Prénom, nom et signature d'un 1er organisateur habitant dans le département concerné par l'événement

Prénom, nom et signature d'un 2è organisateur habitant dans le département concerné par l'événement

Prénom, nom et signature d'un 3è organisateur habitant dans le département concerné par l'événement

Adresse de la mairie ou de la préfecture