Guide des droits et des démarches administratives
Remboursement d'une consultation médicaleFiche pratique
Lorsque vous consultez un médecin, le montant du remboursement varie en fonction de plusieurs critères : respect du parcours de soins coordonnés, discipline (généraliste ou spécialiste), conventionnement du médecin (conventionné secteur 1 ou 2 ou non conventionné), etc.
Tous les bénéficiaires de l'Assurance maladie bénéficient d'un remboursement partiel des frais de consultation d'un médecin.
Des règles particulières s'appliquent pour les personnes suivantes :
-
personnes bénéficiant d'une prise en charge à 100 % (personnes suivies pour une affection de longue durée, femmes enceintes, etc.),
-
personnes relevant de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C),
Si vous consultez un médecin sans respecter le parcours de soins coordonnés, vous êtes moins bien remboursé par l'Assurance maladie.
Les tarifs de remboursement des consultations médicales diffèrent selon que le médecin est généraliste ou spécialiste.
De plus, parmi les spécialistes, certains bénéficient de tarifs particuliers : psychiatres, neuropsychiatres, neurologues, pédiatres et cardiologues.
Le remboursement de votre consultation varie en fonction du type de conventionnement du médecin.
À savoir
un contrat d'accès aux soins est mis en place progressivement. Vous pouvez savoir si votre médecin y a adhéré en consultant le site ameli.direct.Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, vous pouvez être amené à consulter un médecin correspondant.
Les tarifs d'un médecin consulté en qualité de médecin correspondant sont spécifiques.
Le taux de remboursement (et donc le ticket modérateur) varie selon que vous consultez un médecin dans le cadre ou hors parcours de soins coordonnées.
Parcours de soins coordonnés (PSC) |
Taux de remboursement |
Ticket modérateur |
|---|---|---|
|
Consultation dans le PSC |
70 % du tarif conventionnel |
30 % |
|
Consultation hors PSC |
30 % du tarif conventionnel |
70 % |
Médecin consulté |
Tarif |
Base du remboursement |
Montant remboursé (après déduction du forfait de 1 €) |
|
|---|---|---|---|---|
|
Généraliste |
Secteur 1 |
23 € |
23 € |
15,10 € |
|
Adhérant au contrat d'accès aux soins |
Honoraires avec dépassement maîtrisé |
23 € |
15,10 € |
|
|
Secteur 2 |
Honoraires libres |
23 € |
15,10 € |
|
|
Spécialiste |
Secteur 1 |
25 € |
25 € |
16,50 € |
|
Adhérant au contrat d'accès aux soins |
Honoraires avec dépassement maîtrisé |
25 € |
16,50 € |
|
|
Secteur 2 |
Honoraires libres |
23 € |
15,10 € |
|
|
Psychiatre, neurologue |
Secteur 1 |
39,70 € |
39,70 € |
26,79 € |
|
Adhérant au contrat d'accès aux soins |
Honoraires avec dépassement maîtrisé |
39,70 € |
26,79 € |
|
|
Secteur 2 |
Honoraires libres |
37 € |
24,90 € |
|
Médecin consulté |
Tarif |
Base du remboursement |
Montant remboursé (déduction faite de la participation forfaitaire de 1 €) |
|
|---|---|---|---|---|
|
Généraliste |
Secteur 1 |
26 € |
26 € |
17,2 € |
|
Adhérant au contrat d'accès aux soins |
Honoraires avec dépassement maîtrisé |
26 € |
17,2 € |
|
|
Secteur 2 |
Honoraires libres |
23 € |
15,10 € |
|
|
Spécialiste |
Secteur 1 |
28 € |
28 € |
18,60 € |
|
Adhérant au contrat d'accès aux soins |
Honoraires avec dépassement maîtrisé |
28 € |
18,60 € |
|
|
Secteur 2 |
Honoraires libres |
23 € |
15,10 € |
|
|
Psychiatre, neurologue |
Secteur 1 |
43,70 € |
43,70 € |
29,59 € |
|
Adhérant au contrat d'accès aux soins |
Honoraires avec dépassement maîtrisé |
43,70 € |
29,59 € |
|
|
Secteur 2 |
Honoraires libres |
37 € |
24,90 € |
|
|
Cardiologue |
Secteur 1 |
49,00 € |
49,00 € |
33,30 € |
|
Adhérant au contrat d'accès aux soins |
Honoraires avec dépassement maîtrisé |
49,00 € |
33,30 € |
|
|
Secteur 2 |
Honoraires libres |
45,73 € |
31,01 € |
|
Médecin consulté |
Tarif |
Base du remboursement |
Montant remboursé (déduction faite de la participation forfaitaire de 1 €) |
|
|---|---|---|---|---|
|
Spécialiste |
Secteur 1 |
46 € |
46 € |
31,20 € |
|
Adhérant au contrat d'accès aux soins |
Honoraires avec dépassements maîtrisés |
46 € |
31,20 € |
|
|
Secteur 2 |
Honoraires libres |
46 € |
31,20 € |
|
|
Psychiatre, neurologue |
Secteur 1 |
57,50 € |
57,50 € |
39,25 € |
|
Adhérant au contrat d'accès aux soins |
Honoraires avec dépassements maîtrisés |
57,50 € |
39,25 € |
|
|
Secteur 2 |
Honoraires libres |
57,50 € |
39,25 € |
|
Médecin consulté |
Tarif |
Base du remboursement |
Montant remboursé (déduction faite de la participation forfaitaire de 1 €) |
|
|---|---|---|---|---|
|
Gynécologue et ophtalmologue |
Secteur 1 |
28 € |
28 € |
18,60 € |
|
Adhérant au contrat d'accès aux soins |
Honoraires avec dépassements maîtrisés |
28 € |
18,60 € |
|
|
Secteur 2 |
Honoraires libres |
23 € |
15,10 € |
|
|
Psychiatre (patient de 16 à 25 ans) |
Secteur 1 |
43,70 € |
43,70 € |
29,59 € |
|
Adhérant au contrat d'accès aux soins |
Honoraires avec dépassements maîtrisés |
43,70 € |
29,59 € |
|
|
Secteur 2 |
Honoraires libres |
37 € |
24,90 € |
|
Attention
ces tarifs s'appliquent si vous avez déclaré un médecin traitant. Dans le cas contraire, vous êtes moins bien remboursé car vous êtes hors du parcours de soins coordonnés.Médecin consulté |
Tarif |
Base du remboursement |
Montant remboursé (déduction faite de la participation forfaitaire de 1 €) |
|
|---|---|---|---|---|
|
Généraliste |
Secteur 1 |
23 € |
23 € |
5,90 € |
|
Adhérant au contrat d'accès aux soins |
Honoraires avec dépassements maîtrisés |
23 € |
5,90 € |
|
|
Secteur 2 |
Honoraires libres |
23 € |
5,90 € |
|
|
Spécialiste |
Secteur 1 |
33 € maximum |
25 € |
6,50 € |
|
Adhérant au contrat d'accès aux soins |
Honoraires avec dépassements maîtrisés |
25 € |
6,50 € |
|
|
Secteur 2 |
Honoraires libres |
23 € |
5,90 € |
|
|
Psychiatre, neurologue |
Secteur 1 |
52 € maximum |
39,70 € |
15,71 € |
|
Adhérant au contrat d'accès aux soins |
Honoraires avec dépassements maîtrisés |
39,70 € |
15,71 € |
|
|
Secteur 2 |
Honoraires libres |
37 € |
14,9 € |
|
|
Cardiologue |
Secteur 1 |
58 € maximum |
45,73 € |
21,01 € |
|
Adhérant au contrat d'accès aux soins |
Honoraires avec dépassements maîtrisés |
45,73 € |
21,01 € |
|
|
Secteur 2 |
Honoraires libres |
45,73 € |
21,01 € |
|
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Pour en savoir plus
- Tarifs conventionnels des médecinsCaisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts)
- Consutations médicales : tarifs et règles de remboursementCaisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts)
- Relevé et taux de remboursementCaisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts)
- Contrat d'accès aux soinsCaisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts)
- Convention médicaleCaisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts)
- Site ameli-direct.frCaisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts)
Références
-
Code de la sécurité sociale : articles L162-1 à L162-1-20
Conditions de prise en charge par l'Assurance maladie d'un acte ou d'une prestation (article L162-1-7) -
Code de la sécurité sociale : articles L162-5 à L162-5-4
Contenu des conventions définissant les rapports entre l'Assurance maladie et les médecins (article L162-5) -
Code de la sécurité sociale : articles L162-5-10 à L162-5-17
Remboursement par l'Assurance maladie sur la base d'un tarif d'autorité pour les médecins non conventionnés (article L162-5-10) -
Code de la sécurité sociale : articles L160-13 à L160-16
Participation de l'assuré (article L322-2) -
Code de la sécurité sociale : R160-5 à R160-20
Montant de la participation de l'assuré - Arrêté du 29 novembre 2012 portant approbation de l'avenant n° 8 à la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie
- Arrêté du 26 novembre 2013 portant approbation de l'avenant n°11 à la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie signée le 26 juillet 2011
- Arrêté du 22 septembre 2011 portant approbation de la convention nationale des médecins généralistes et spécialistes
