Ce certificat qui établit l'altération des facultés de la personne doit être rédigé par un médecin inscrit sur une liste établie par le procureur de la République.

Cette liste est disponible auprès du service civil du parquet des tribunaux de grande instance, ou du service des tutelles du tribunal d'instance dont dépend la personne à placer sous protection.

Ce médecin a la possibilité de demander l'avis du médecin traitant de la personne.

Le certificat circonstancié décrit l'altération des facultés du majeur et l'évolution prévisible.

Il précise les conséquences de cette altération sur la nécessité d'être assisté ou représenté, et indique si la personne est en état d'être entendue.

Le coût du certificat médical est de 160 €.

Si la personne faisant objet de la demande ne se rend pas au rendez-vous, une somme forfaitaire de 30 € devra être versée.

Le certificat est remis au demandeur de la mesure sous pli cacheté, à l'attention exclusive du juge des tutelles ou du procureur de la République.