Nom, Prénom

Adresse, numéro de téléphone

à Lieu, le Date

Madame/Monsieur le Procureur de la République

J'ai l'honneur de vous informer des faits suivants : décrire les faits avec les plus de détails : circonstances, dommages causés, date et lieu.

En conséquence, je porte plainte contre nom de la personne/de l'entreprise et adresse ou contre X si l'auteur est inconnu, indiquez également les complices pour infraction(s) concernées : vol, violences....

Formule de politesse

Signature