1. Déclarant (Informations telles que figurant au RCS)

Dénomination ou raison sociale de la personne morale .............

.............

.............

Immatriculée au RCS, numéro .............

Identité et qualité du représentant légal signataire .............

.............

.............

2. Objet de la déclaration

Déclare que les comptes annuels de l'exercice clos le ................................................................................................ et qui sont déposés en annexe au registre du commerce et des sociétés auront une publicité restreinte en application de l'article L232-25 du code de commerce et du premier alinéa de l'article L524-6-6 du code rural et de la pêche maritime.

3. Engagement du déclarant

Le (la) soussigné(e) atteste sur l'honneur que les renseignements contenus dans la présente déclaration sont exacts et que la société susvisée répond à la définition des microentreprises au sens de l'article L. 123-16-1 du code de commerce, n'est pas mentionnée à l'article L. 123-16-2 et n'a pas pour activité la gestion des titres de participations et de valeurs mobilières.

Toute fausse déclaration de confidentialité des comptes annuels constitue un faux et un usage de faux passible des peines d'amende et d'emprisonnement prévues aux articles 441-1 et suivants du code pénal.

Fait à ........

le ...........

Signature